| 健康体检表 | |||
|---|---|---|---|
| 姓名： | 张三 | 个人编号： | 24303030290 |
| 体检日期： | 2011-01-23 | 责任医生： | 张三（瑞金医院） |
| 一般情况 | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| 体温： | 39℃ | 脉率： | 98次/分钟 | 呼吸频率： | 48次/分钟 |
| 血压左侧： | /mmHg | 血压右侧： | /mmHg | ||
| 身高： | 177cm | 体重： | 67kg | 腰围： | 15 |
| 体质指数： | 臀围： | 腰臀围比值： | |||
| 老年人认知功能： | |||||
| 老年人情感状态： | |||||
| 体育锻炼 | |||
|---|---|---|---|
| 锻炼频率： | |||
| 每次锻炼时间： | 坚持锻炼时间： | ||
| 锻炼方式： | |||
| 吸烟情况 | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| 锻炼频率： | |||||
| 日吸烟量： | 开始吸烟年龄： | 戒烟年龄： | |||
| 饮酒情况 | |||
|---|---|---|---|
| 饮酒频率： | |||
| 日饮酒量： | |||
| 是否戒酒： | |||
| 开始饮酒年龄： | 一年内是否饮酒： | ||
| 饮酒种类： | |||
| 职业暴露情况 | |
|---|---|
| 有无暴露： | |
| 化学品： | |
| 毒物： | |
| 射线： | |
| 脏器功能 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 口腔 | ||||
| 口唇： | ||||
| 齿列： | ||||
| 视力 | ||||
| 听力 | ||||
| 运动功能 | ||||
| 查体 | |
|---|---|
| 皮肤 | |
| 巩膜 | |
| 淋巴结 | |
| 肺 | |
| 心脏 | |
| 腹部 | |
| 下肢水肿 | |
| 足背动脉搏动 | |
| 肛门指诊 | |
| 乳腺 | |
| 妇科 | |
| 其他 | |
| 辅助检查 | ||
|---|---|---|
| 空腹血糖 | 或 | |
| 血常规 | ||
| 空腹血尿微量白蛋白糖 | ||
| 大便潜血 | ||
| 肝功能 | ||
| 肾功能 | ||
| 血脂 | ||
| 糖化血红蛋白 | ||
| 乙型肝炎表面抗原 | ||
| 眼 底 | ||
| 心电图 | ||
| 胸部X线片 | ||
| B 超 | ||
| 宫颈涂片 | ||
| 其他 | ||
| 中医体质辨识 | |
|---|---|
| 平和质 | |
| 气虚质 | |
| 阳虚质 | |
| 阴虚质 | |
| 痰湿质 | |
| 血瘀质 | |
| 气郁质 | |
| 特秉质 | |
| 现存主要健康问题 | |
|---|---|
| 脑血管疾病 | |
| 肾脏疾病 | |
| 心脏疾病 | |
| 血管疾病 | |
| 眼部疾病 | |
| 神经系统疾病 | |
| 其他系统疾病 | |
| 住院史 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 入/出院日期 | 原因 | 医疗机构名称 | 病案号 | |
| 家庭病床史 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 建/撤床日期 | 原因 | 医疗机构名称 | 病案号 | |
| 家庭病床史 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 建/撤床日期 | 原因 | 医疗机构名称 | 病案号 | |
| 主要用药情况 | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| 药物名称 | 用法 | 用量 | 用药时间 | 服药依从性 | |
| 非免疫规划预防接种史 | |||
|---|---|---|---|
| 名称 | 接种日期 | 接种机构 | |
| 健康评价 |
|---|
| 健康指导 | |
|---|---|
| 危险因素控制 | |
