用户档案信息
| 个人信息 | |||
|---|---|---|---|
| 姓名： | 个人编号： | ||
| 出生日期： |
| 性别： | |
| 身份证号： | 工作单位： | ||
| 联系电话： | 常住类型： | ||
| 联系人： | 联系电话： | ||
| 责任医生： | 民族： | ||
| 住址 | |||
血型
RH阴性
慢性病患病情况
| 生活方式 | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| 体育锻炼 | 锻炼频率 | ||||
| 每次锻炼时间 | 坚持锻炼时间 | ||||
| 锻炼方式 | |||||
| 饮食习惯 | |||||
| 吸烟情况 | 吸烟状况 | ||||
| 日均烟量 | |||||
| 饮酒情况 | 饮酒频率 | ||||
| 日饮酒量 | |||||
| 备注 | |||||
文化程度
职业
医疗费用
婚姻
过敏史
暴露史
有无残疾
厨房排风设施
燃料类型
饮水
厕所
禽畜栏
| 家族史 | ||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 无 | 肝炎 | 先天畸形 | 高血压 | 糖尿病 | 冠心病 | 慢性阻塞下肺疾病 | 恶心肿瘤 | 脑卒中 | 重型精神病史 | 结核病 | 其他 | |
| 祖父母 | ||||||||||||
| 外祖父母 | ||||||||||||
| 父亲 | ||||||||||||
| 母亲 | ||||||||||||
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