健康体检表
姓名:张三个人编号:24303030290
体检日期:2011-01-23责任医生:张三(瑞金医院)
症状
一般情况
体温:39℃脉率:98次/分钟呼吸频率:48次/分钟
血压左侧:/mmHg血压右侧: /mmHg
身高:177cm体重:67kg腰围:15
体质指数:臀围:腰臀围比值:
老年人认知功能:
老年人情感状态:
体育锻炼
锻炼频率:
每次锻炼时间: 坚持锻炼时间:
锻炼方式:
饮食习惯
吸烟情况
锻炼频率:
日吸烟量: 开始吸烟年龄: 戒烟年龄:
饮酒情况
饮酒频率:
日饮酒量:
是否戒酒:
开始饮酒年龄: 一年内是否饮酒:
饮酒种类:
职业暴露情况
有无暴露:
化学品:
毒物:
射线:
脏器功能
口腔
口唇:
齿列:
视力
听力
运动功能
查体
皮肤
巩膜
淋巴结
心脏
腹部
下肢水肿
足背动脉搏动
肛门指诊
乳腺
妇科
其他
辅助检查
空腹血糖
血常规
空腹血尿微量白蛋白糖
大便潜血
肝功能
肾功能
血脂
糖化血红蛋白
乙型肝炎表面抗原
眼 底
心电图
胸部X线片
B 超
宫颈涂片
其他
中医体质辨识
平和质
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
血瘀质
气郁质
特秉质
现存主要健康问题
脑血管疾病
肾脏疾病
心脏疾病
血管疾病
眼部疾病
神经系统疾病
其他系统疾病
住院史
入/出院日期原因医疗机构名称病案号
家庭病床史
建/撤床日期原因医疗机构名称病案号
家庭病床史
建/撤床日期原因医疗机构名称病案号
主要用药情况
药物名称用法用量用药时间服药依从性
非免疫规划预防接种史
名称接种日期接种机构
健康评价
健康指导
危险因素控制